Diálogos Sociales. Sociedad Civil Sostenible

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Por Joan Tallada

(Esta nota fue retomada de la metodología de Diálogos Sociales, que se testó en un proyecto piloto implementado en Paraguay, Panamá y Belice durante el periodo comprendido entre los meses de noviembre 2016 y febrero 2017. en el marco de los estudios impulsados por la Plataforma LAC).

¿Por qué una propuesta de apoyo para la sostenibilidad de la sociedad civil?

El inicio del periodo de evolución hacia el sustento con recursos nacionales de una serie de países que reciben apoyo del Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria (GFATM, por sus siglas en inglés), junto con la puesta en marcha de la correspondiente política de transición, sostenibilidad y cofinanciamiento de éste, ha impulsado en los últimos tiempos la proliferación de propuestas y herramientas de facilitación.

Dichas herramientas incluyen, entre otras, la “Transition preparedness assessment framework tool” desarrollada por Curatio International Foundation, la “Social Contracting Tool” por APM Global HealthAPM Global Health, o la “Transition Readiness Assessment Tool” por la Red Euroasiática de Reducción de Daños con la colaboración de APM Global Health, que ya han empezado a ser aplicadas en varios lugares.

Dichos instrumentos son sin duda útiles porque de un modo u otro ayudan a entender mejor las brechas y oportunidades para sostener la respuesta dentro del campo de relaciones actuales del VIH/sida, la tuberculosis y la malaria. No obstante, su aplicación puede verse limitada o incluso detenida si no se facilita a la sociedad civil un proceso de transición cultural y organizativa que le permita comprender cómo van cambiando las expectativas de la sociedad en general respecto al uso de los recursos domésticos, de qué manera esto último redefine las reglas del juego político nacional y en qué forma todo ello les obliga a repensarse y resituarse como agente clave en las respuestas sostenibles.

En otras palabras, es necesario pero no suficiente dotar a la sociedad civil con instrumentos técnicos para la demanda y gestión de servicios en VIH, TB y malaria. Se requiere también -previamente o en paralelo- incrementar su capacidad de análisis y acción sobre cómo sostener la legitimidad social de dichos servicios y de qué manera garantizar en el tiempo una respuesta política y presupuestaria acorde a ella.

Toda la sociedad está en transición

La región de América Latina y el Caribe (ALC), como el resto del planeta en diferentes grados, está experimentando cambios fundamentales en varios ámbitos que van a determinar el escenario, las oportunidades y los desafíos para una efectiva respuesta al VIH, la TB y la malaria. Dichos cambios requieren de la sociedad civil un proceso de reflexión y de adaptación crítica a un nuevo marco de relaciones con la sociedad en general y con quienes diseñan, aprueban, implementan y evalúan en sus países políticas públicas en salud o en otros sectores relacionados. Este documento y el proceso metodológico que propone aspiran a apoyar y estimular a la sociedad civil de la región de ALC para que asuma un papel activo y contribuya significativamente a que dichos cambios integren de forma plena la efectiva respuesta a las tres enfermedades antes mencionadas.

El término que se emplea de manera mayoritaria para designar las transformaciones en curso es el de transición. El vocablo “transición” puede ser ambiguo, ya que designa un paso intermedio entre dos estados, uno previo, otro posterior, que se pretenden bien definidos, lo que no siempre se ajusta a la realidad. Con todo, su uso se ha generalizado tanto en los documentos académicos y oficiales como en las reuniones internacionales, y por tales razones se emplea en este documento. Su aplicación a países concretos debe hacerse con las debidas precauciones y matices.

Cuatro son las transiciones entrelazadas que están cambiando el panorama de la salud en ALC: la transición de las fuentes de financiación de los programas de VIH, TB y malaria (entre otros), la transición de los compromisos internacionales en salud, la transición de las enfermedades o epidemiológica, y la transición de las poblaciones o demográfica.

A continuación expondremos brevemente cada una de las transiciones listadas, comentando las implicaciones para la región y para las estrategias de acción y sostenibilidad de la sociedad civil del VIH, la TB y la malaria. Esta exposición tiene como fin ofrecer instrumentos de análisis de un entorno en evolución en el que deben desempeñarse los grupos comunitarios, análisis que fundamente las propuestas de acción subsiguientes.

En una segunda parte, proponemos las bases de una metodología de reflexión crítica del entorno y de definición de un plan de acción, incluyendo la identificación de necesidades de apoyo y formativas, que faciliten a las sociedades civiles del VIH, la TB y la malaria afrontar los desafíos y aprovechar las oportunidades que brindan estos nuevos escenarios conforme se hacen evidentes en sus respectivos países. Dicha metodología se testó en un proyecto piloto implementado en Paraguay, Panamá y Belice durante el periodo comprendido entre los meses de noviembre 2016 y febrero 2017. Las experiencias de implementación en esos tres países han sido utilizadas para evaluar y mejorar la metodología. Los resultados de dichos procesos pueden obtenerse a través de los siguientes vínculos:

América Latina y el Caribe en Transición

La transición de las fuentes de financiación de los programas de VIH, TB y malaria

Aunque los datos económicos de los últimos dos años son negativos, tomados en una perspectiva de tres décadas los países de América Latina y el Caribe han ido incrementando paulatinamente sus ingresos medios por habitante[1]. Si bien este indicador no refleja cómo equitativamente dichos ingresos se reparten entre sectores de la población, en tanto que el valor promedio es suficiente para que dejen de ser progresivamente elegibles para recibir ayudas totales o parciales de entidades como la Alianza GAVI de Vacunación y el Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, o bien de agencias bilaterales de países de altos ingresos.

La expectativa de la comunidad internacional es que los gobiernos de los países hasta ahora receptores sean capaces de extraer más tributos de una actividad económica al alza y de usarlos para proporcionar mejores servicios sociales básicos, por ejemplo en educación y en salud. El origen de dichos tributos es con frecuencia una emergente clase media cada vez más conectada, más implicada y más exigente respecto a sus gobiernos.

Así, los países de la región ALC dedican cada vez más financiamiento propio al sistema de salud, al tiempo que los donantes le aportan menos. Este fenómeno combinado supone también un cambio de legitimidades: mientras que las agencias internacionales responden a juntas directivas que integran representantes de múltiples actores, los responsables nacionales deben rendir cuentas ante sus propias sociedades complejas, desiguales y jerarquizadas, donde la preservación de los derechos humanos de las minorías no necesariamente cuenta con respaldo suficiente.

Ello plantea la necesidad de que la sociedad civil del VIH, la TB y la malaria repiense su estrategia, hasta ahora con frecuencia centrada, en cuanto a la sostenibilidad financiera de la respuesta de la sociedad civil, en la relación con el donante bilateral o multilateral, hacia el diálogo y la incidencia en el ámbito de las instituciones públicas locales y en el del conjunto de la sociedad ante la que responden.

La transición de los compromisos internacionales en salud

En el año 2000 la Asamblea General de Naciones Unidas aprobaba por unanimidad los denominados Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), un compromiso internacional que supuso una transferencia de recursos sin precedentes desde los países de ingresos altos a los de ingresos bajos y medianos. De los 8 objetivos, 3 hacían referencia a la salud, y uno en concreto, el número 6, a combatir el VIH, la malaria, y otras enfermedades, como la tuberculosis. Los compromisos ligados a estos ODM expiraron formalmente en 2015.

En septiembre de 2015, los 193 países que conforman la misma Asamblea General de Naciones Unidas, entre los que se encuentran los de América Latina y el Caribe, adoptaron la llamada Agenda 2030 y el compromiso de adherirse a los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS). Tales objetivos son 17, de los que uno, el número 3, se refiere directamente a la salud: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”. Una garantía que es responsabilidad de todos los gobiernos, con independencia del nivel de riqueza.

Así pues, la agenda internacional a la que se han adherido los países de la región ALC transita desde una perspectiva centrada en la reducción de la mortalidad asociada a enfermedades o poblaciones concretas (el llamado enfoque vertical) a otra, que si bien todavía las menciona[2], hace mayor hincapié en mejorar de la salud general de todas las personas (el denominado enfoque horizontal).

Esta generalización de la agenda internacional en salud obliga a modificar el discurso de los actores hasta ahora involucrados en su implementación, incluida la sociedad civil, ya que modifica tanto el número, como los intereses y el marco de relación entre ellos.

La transición de las enfermedades o epidemiológica

En los últimos 25 años, el perfil de las enfermedades con mayor peso[3] entre la población general para el conjunto de ALC ha ido variando: mientras que en 1990, las enfermedades transmisibles y las materno-infantiles eran las más prevalentes, actualmente ese lugar lo ocupan crecientemente las dolencias no transmisibles, aunque seguidas de cerca por las agresiones por arma de fuego y la persistencia de las infecciones respiratorias de las vías bajas[4].

Al analizar la situación en cada país, en cada grupo poblacional y por cada enfermedad, los escenarios pueden variar. Para el caso del VIH, su carga de enfermedad respecto al conjunto de los problemas de salud que causan mortalidad y discapacidad es muy alta en Belice[5] o República Dominicana y considerable en Panamá, mientras no lo es, en comparación con el resto de dolencias, en Ecuador, Perú o Paraguay, lugares en los que no aparece dentro del listado de las primeras 20 enfermedades de mayor carga. En cuanto a la tuberculosis o la malaria, ninguna de las dos consta dentro de dichos listados para ninguno de los países mencionados.

Aunque el análisis varía y otorga mayor peso a las tres enfermedades si se toman grupos concretos, como la población indígena o la de edad reproductiva (15-49 años), y se emplea la mortalidad como indicador, debemos recordar que las políticas y sistemas de salud están virando su enfoque hacia el aumento de las ganancias en salud para la población general más que hacia la reducción de los decesos en grupos específicos. Que ello genere cuestiones de inequidad no es óbice para no tenerlo en cuenta al determinar la viabilidad de las estrategias de acción.

Los cambios en el perfil epidemiológico de la región en su conjunto, y la manera en la que se reproducen o no en cada subregión o país o grupo poblacional, conllevan importantes consecuencias respecto a dónde se sitúa el foco de atención de las políticas públicas en salud y las expectativas que la sociedad general tiene respecto a las mismas.

Allí donde los datos muestran una persistencia o aumento de la carga de enfermedad, como el caso del VIH en zonas de Centro América y el Caribe, la estrategia de la sociedad civil deberá ser diferente respecto a la de las otras naciones, como las de Sudamérica, donde estas enfermedades en concreto tienen un peso mucho menor, y las demandas de la sociedad general sobre cuáles deben ser las prioridades públicas de intervención en salud no necesariamente las tienen en cuenta.

Adicionalmente, en el caso del VIH deberá tenerse en cuenta la evolución que su abordaje ha experimentado debido a la expansión de la cobertura del tratamiento antirretroviral, el efecto de dicho tratamiento sobre el riesgo de transmisión y el potencial uso de la profilaxis pre-exposición. En tal sentido, el énfasis se desplaza hacia asegurar la detección precoz y la cascada del tratamiento antes que a reforzar los programas de cambio de comportamiento o las políticas de modificación de los determinantes del riesgo entre poblaciones vulnerables.

La transición de las poblaciones o demográfica

En paralelo a la transición de las enfermedades, ALC vive la transición de las poblaciones, también denominada demográfica: en 1990, los grupos de edad más joven tenían un peso muy superior en el conjunto de la población, mientras que en 2016 dicho peso se distribuye de modo más regular, tendencia que se acentúa en las previsiones para los próximos años (véase Figura 1).

Figura 1: Pirámide poblacional en América Latina y el Caribe expresada por grupos de edad y sexo en 1990, 2016 y la previsión para 2025. Fuente: www.populationpyramid.net

Dichas previsiones apuntan a un aumento de la esperanza de vida y del consiguiente envejecimiento de la población, lo que discurre en paralelo al incremento de las enfermedades no transmisibles observadas en la sección anterior.

Es cierto que, como hemos discutido, el impacto de las tres enfermedades por grupos de edad, la carga del VIH o de la tuberculosis entre las personas en edad reproductiva (15-49 años) escala varias posiciones en algunos países. Pero también lo es que la composición demográfica va a condicionar las expectativas sociales respecto a las prioridades que los sistemas de salud deben establecer.

Identificando los Retos de la Sociedad Civil en Transición

Las transiciones descritas en la sección anterior obligan a la sociedad civil a un ejercicio de reflexión y análisis sobre qué grandes cambios se están produciendo en su entorno y cómo se sitúan y actúan al respecto.

Este ejercicio viene impulsado además por la política de transición, sostenibilidad y co-financiamiento del Fondo Mundial de Luchas contra el SIDA, la TB y la Malaria, que apoya procesos de transición sostenible, incluyendo la preparación de la sociedad civil y de las comunidades para que participen en tales procesos a través de la reflexión colectiva, la identificación de necesidades y la planeación de las acciones correspondientes.

Objetivos

Las siguientes secciones ofrecen una serie de instrumentos que los grupos de la sociedad civil del VIH, la tuberculosis y la malaria de cada país pueden utilizar para alcanzar estos dos objetivos:

Construir una visión compartida sobre los cambios en el entorno social, político y financiero y los desafíos y oportunidades que ello conlleva para la sociedad civil del VIH, la TB y la malaria.

Elaborar un plan de acción que siente las bases para abordar los desafíos y aprovechar las oportunidades que plantean los procesos de transición. Dicho plan de acción debe detallar la capacitación y el soporte necesarios para llevarlo a cabo.

Metodología

Este proceso se llevará a cabo según una metodología participativa en la que se utilicen el análisis e interpretación de la evidencia disponible, la opinión de expertos y actores clave y el diálogo y el acuerdo entre pares.

Productos finales

Al acabar el presente proceso en cada uno de los países en los que se aplique, se contará con los siguientes productos:

La visión compartida entre los grupos de la sociedad civil sobre cómo la transición se está desarrollando en su país, cuáles son los desafíos y cuáles las oportunidades.
Un plan con propuestas de acción, personas e instituciones responsables, y su calendario de implementación. Dicho plan contará con una sección que defina el soporte y la formación necesarios para su implementación y vendrá acompañado del correspondiente presupuesto elaborado con la ayuda de los consultores locales.

[1] “América Latina y el Caribe: panorama general”. Banco Mundial: http://www.bancomundial.org/es/region/lac/overview#1 (accedido el 16/11/2016).

[2] De las 13 metas de dicho objetivo 3, la tercera compromete a “para 2030, poner fin a las epidemias del sida, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles”

[3] La carga de enfermedad se expresa en “Años de vida ajustados por la discapacidad” o AVAD. Los AVAD expresan los años que se pierden debido a una muerte prematura y a la reducción de la calidad de vida óptima como consecuencia de un problema de salud. Existe acuerdo entre los expertos de que toda política pública en salud debe dirigirse a reducir el peso de los AVAD en la población.

[4] Carga de enfermedad expresada en AVAD en América Latina y el Caribe para 1990 y 2015. Fuente: vizhub.healthdata.org/gbd-compare

[5] Ha pasado de ser la primera a la segunda enfermedad, tras la diabetes, en AVAD para el conjunto de la población, aunque sigue siendo la primera tanto en AVAD como mortalidad prematura para los adultos entre 18 y 49 años. Fuente: vizhub.healthdata.org/gbd-compare